Ｔ１Ｐ＆植村モータースジムカーナ練習会申し込み
開催日
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申し込み日
５月４日（日） 関越
９月１４日（日） 関越
名前
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カナ
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（全角）
〒
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（記入例 〒123-0987）
住所
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電 話
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（記入例 012-1234-5678）
メールアドレス
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車 両
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（記入例 ランサーEVO５、インテグラ、ＭＲ２など）
型 式
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（記入例 Ｅ−ＧＡ２改、Ｅ−ＡＥ８６、ＧＦ−ＧＣ８など）
所属クラブ（略称）
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（
）
重複参加
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有り 名前
さんとダブル
ご意見、ご希望等ございましたらお書き下さい
誓約書
私は、本練習会の参加にあたり、関連して起こった死亡・負傷・その他の事故で、私自身、参加者及び車両等の受けた損害について、決して主催者および本会役員、係員、雇用者、会場所有者等、ならびに他の参加者等に対して非難したり、責任を追求したり、また損害賠償を要求したりしないことを誓約いたします。万一、私が事故を引き起こした場合、施設機材、車両等への損害、その他事故に起因する全ての賠償責任を追う事を誓約致します。尚、以上のことは、事故が主催団体、または関係役員の手違い等により起因した場合でも変わりません。 私は、本練習会参加に当たり適格な人格を有し、また参加する車両についてはコースおよびスピードに対して適格であり、本誓約書を了承することを誓います