T1P&植村モータースジムカーナ練習会申し込み
開催日
:
申し込み日
9月23日(祝) 筑波
名前
:
カナ
:
(全角)
〒
:
(記入例 〒123-0987)
住所
:
電 話
:
(記入例 012-1234-5678)
メールアドレス
:
車 両
:
(記入例 インテグラ、ランサーなど)
型 式
:
(記入例 E-DC2、GH-CT9Aなど)
所属クラブ(略称)
:
(
)
重複参加
:
有り 名前
さんとダブル
インストラクターのレッスンの希望
:
有り
ご意見、ご希望等ございましたらお書き下さい
誓約書
私は、本練習会の参加にあたり、関連して起こった死亡・負傷・その他の事故で、私自身、参加者及び車両等の受けた損害について、決して主催者および本会役員、係員、雇用者、会場所有者等、ならびに他の参加者等に対して非難したり、責任を追求したり、また損害賠償を要求したりしないことを誓約いたします。万一、私が事故を引き起こした場合、施設機材、車両等への損害、その他事故に起因する全ての賠償責任を追う事を誓約致します。尚、以上のことは、事故が主催団体、または関係役員の手違い等により起因した場合でも変わりません。 私は、本練習会参加に当たり適格な人格を有し、また参加する車両についてはコースおよびスピードに対して適格であり、本誓約書を了承することを誓います